Questionario preliminare

    Anagrafica

    I campi contrassegnati con * sono obbligatori

    Anamnesi

    Questionario Motivazionale

    Consigli per migliorare la mia alimentazioneSupporto nel periodo di gravidanza/allattamentoSupporto per la ricerca di una gravidanzaRecupero dei valori ottimali degli esami cliniciRisoluzione/miglioramento di patologie/allergie/intolleranzeDimagrimento pre-intervento chirurgico o recupero post-chirurgicoSupporto mirato per attività sportivaMiglioramento estetico (dimagrimento – dimagrimento rapido)Spinta dalla famiglia/persone careCambio di regime alimentare a latto-ovo-vegetariano/veganoNecessità professionaleAltro

    Impegno Fisico

    SiNo

    Dietetica

    SiNo
    SiNo
    SiNo

    Emotiva

    Serenità/GioiaPaura/AnsiaRabbia/IraTristezza/Malinconia

    Fisiopatologica

    SOLO PER DONNE
    GravidanzaAllattamentoMenopausa
    SiNo
    SiNo
    SiNo
    SiNo
    SiNo

    Farmacologia - Integratori

    SiNo
    SiNo

    Familiare

    SiNo

    Personale

    Quasi SempreSpessoQualche voltaMai
    Quasi SempreSpessoQualche voltaMai
    Quasi SempreSpessoQualche voltaMai
    RegolareIrregolareInsonnia
    RegolareIrregolare
    RegolareStiticoDiarroico

    Abitudini

    Quasi SempreSpessoQualche voltaMai
    Quasi SempreSpessoQualche voltaMai
    SiNo
    SiNo

    Statistiche

    Mi è stata consigliata da un parente/amicoMi è stata indicata dal mio medico o altro professionista sanitarioMi è stata indicata dal mio personal-trainerTramite Social Network (Facebook, Twitter)Ricerca sul web